붙임1.

부산사회복지관협회(이하 “관협회”라 함)는 개인정보보호법 제 15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 관협회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않을 것입니다.

1. 개인정보 보호법 제15조 제1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거한 개인정보 및 고유식별 정보 수집, 이용

가. 개인정보 수집, 이용자(개인정보처리자) : 관협회

나. 개인정보 수집, 이용목적 : 긴급지원사업

다. 개인정보 수집, 이용항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 인적사항, 경제상황 및 재산상태, 계좌정보 등

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : 관협회가 정한 보존기간 동안

2. 개인정보 보호법 제17조 제1항에 의거한 개인정보 제3자 제공

가. 개인정보를 제공받는 자 : 긴급지원사업 지원금을 후원하는 부산사회복지공동모금회, 긴급지원사업 신청서 작성

및 제출기관(지자체, 사회복지관), 긴급지원사업 신청자의 진료정보 확인을 위한 의료기관 등

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : 긴급지원사업 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 관협회가 정한 보존기간 동안

본인(신청인 또는 대리인)은 긴급지원사업 신청 및 지원 절차에 필요한 인적사항, 경제상황(가구원 포함) 등의 정보를 사회복지사업법 제6조의2에 따른 정보시스템(보건복지부)으로부터 제공하거나 관련 서류를 발급 및 제출하는 것에 대하여 동의합니다. 신청내용 중 사실이 아닌 점이 확인될 경우 지원결정 취소 및 환수조치 하겠습니다.

* 신청인(지원대상자명/대리인) :                (서명 또는 날인)

* 신청인과의 관계 :                (서명 또는 날인) (대리신청의 경우)

※ 정보제공 동의를 하지 않는 경우에는 긴급지원사업을 신청이 불가능함을 알려드립니다.

1. 지원대상자 인적사항(생계비는 세대주명, 의료비는 개인명 기재)

지원대상자명		지원대상자 생년월일		성별/연령	남 / 여 ( 세)
세대주명		세대주 생년월일		성별/연령	남 / 여 ( 세)
전화번호		주 소
동거인현황(본인포함)	□ ①노인( )명 □ ②장애인( )명 □ ③환자( )명 □ ④해당사항 없음( )명
세대유형※	□ ①한부모가정 □ ②소년소녀가장 □ ③독거노인가정 □ ④장애인가정 □ ⑤장애인 아닌 환자 가정 □⑥자신혼자 □ ⑦기 타(외국인, 저소득가정, 노인부부 등)

※ 주요 해당하는 곳 ‘1’ 개 체크 요망

2. 지원대상자 경제상황 및 재산상태

가구 전체 소득

월평균(               )원

실제 동거 가구원수

(본인포함)(        )명

1인 월평균 소득액

(               )원

* 계산 : 전체 평균소득액 / 동거가구원수

- 수급비 및 공공부조에 의한 수당 포함

- 추정소득, 부양비, 사적이전소득 미적용

총자산총액

(               )원

* 계산 : 재산상태 + 주거현황 - 부채

생활유형

①국민기초생활보장수급자(중복체크 가능)

□ 생계  □ 주거  □ 의료  □ 교육

※ 급여 종류에 따라 생계비 지원 제외될 수 있음 (ex: 주거급여수급대상자는 주거비 지원 제외)

□ ②법정차상위계층

③기타 저소득

□ 중위소득 80% 이하  □ 중위소득 80% 초과 ~ 120% 이하

주민등록상 인천 미거주자

□ ④외국인   □ ⑤거주불명등록자

지원제외 대상

□ 시설입소자, 당해연도 129긴급복지, 재난적의료비 및 긴급지원사업 지원대상자, 공공부조 지원대상자

3. 사업신청 내역 및 입금계좌

□ ①생계비

□ ②의료비

□ ③재해∙재난복구비

□ 생계비 지원

급식, 단전단수, 소액의료비, 건강보험료 체납 등

- 발생시기(         .        .        . )

- 질환명(                              )

- 상급병실 사용 사유

(                                   )

□ 화재피해

□ 주거비 지원

월(연)임대료 및 임시주거비 등 주거지원

- 질환명(                              )

□ 전소

□ 반소

□ 부분소

□ 교육비 지원

등록금(대학 제외), 교복 등

□①급성질환 □②일반질환 □➂만성질환 □④희귀질환

□ 기타 생계비

(요청사유 반드시 기재)

신청금액

일금               원(\                )

입금계좌

금융기관

계좌번호

예금주

예금주와 대상자의 관계

대상자와 예금주가 불일치할 경우 사유(          )

* 의료비 신청의 경우 반드시 의료기관 계좌로 기재요망(의료비의 경우 개인 계좌 입금 불가)

4. 타 기관 자원 연계 여부

당해연도 보건복지부 긴급복지지원사업

연계여부

□ ①신청/선정(지원제외 대상)

-지원횟수(  )회 / 지원시기(  )년 (  )월 / 지원금액(     )원

-내용:□①생계 □②의료 □③주거 □④사회복지시설이용 □⑤교육 □⑥기타

□ ②신청/미선정

미선정 사유(                                                 )

□ ③미신청

미신청 사유(                                                 )

당해연도

긴급지원사업

지원여부

□ ①지원(지원제외 대상)

□①생계비  □②의료비  □③화재피해복구비

□ ②미지원

의료비의 경우만 기재

당해연도

보건소

지원여부

□ ①지원

- 급여 (               )원,  비급여 (              )원

* 보건소 지원신청자는 지원여부 확정 후 긴급지원사업 신청

* 보건소 암환자의료비지원사업 지원 기준에 따라 감액 후 심사

□ ②미지원

“암”환자의 경우만 기재

미지원 사유(                                                 )

당해연도

병원 및 타 기관

지원여부

□ ①지원 / 지원금액 (               )원

□ ②미지원

* 지원금액이 있을 경우 진료비에서 지원금액을 감액한 후 신청금액 기재

진단질환

사보험

가입여부

□ ①가입 / 진단질환에 대한 지원금액 (               )원(지원제외 대상)

□ ②미가입

* 보장내역이 명시된 사보험 증권 제출

5. [지원결정에 절대 영향 없음] 지원 후, 이와 관련한 방송 출연 및 각종 출판물 공개 유무 가능 여부

□①TV방송 가능       □②라디오방송만 가능       □③출판물 가능       □④기타       □⑤모두 불가

< 2018년 긴급지원사업 신청서 >

6. 지원필요성에 대한 가구구성원의 생활실태를 구체적으로 서술    * 작성공간이 부족한 경우 붙임서류 작성

주민등록상의 가구원 전체의 생활실태를 항목별로 작성	⦁경제상황 ⦁건강상황 ⦁주거상황 ⦁사회·심리적상황 및 기타
지원의 필요성 (담당자 의견)
현재 서비스 관리 여부	□ ①기존 서비스 대상자임 □ ②신규대상자임	신용불량 유 무	□ ①유 □ ②무
본 긴급지원사업 연계 후 향후 계획	□ ①기존의 서비스 대상자로 서비스 연계 유지 □ ②신규 대상자로 새로운 서비스 연계 □ ③대상자의 욕구에 맞는 타 기관으로 연계 □ ④종료

7. 진료 의료기관 및 병원 담당자(신청 내용이 의료비의 경우만 기재)

의료기관명		담당자명		연락처
				공문수신 팩스번호
주 소

8. 긴급지원 신청서 작성자

작 성 자 (조사자)	소속기관명	(OO군구 OO읍면동/ 사회복지관)	전화번호
	담당자명	(서명 또는 날인)	팩스번호
※ 사실을 확인할 수 없거나, 서류로 증빙이 불가능한 내용에 대해서는 신청이 불가능 합니다.

위와 같이 2018년 통합긴급지원사업(갈매기희망돌봄사업)을 신청합니다.

신청일자 : 2018년     월     일

부산사회복지관협회장 귀하