[서식02-개인정보 수집 및 이용 동의서]

개인정보 수집 및 이용 동의서

◇ 동의자 성명 :

◇ 생년월일 :

본 기관은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다.

◇ 기본 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용의 목적	영도구종합사회복지관 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	주민등록번호, 성명, 주소, 연락처, 건강, 소득 등 영도구 종합사회복지관 서비스 시행 관련 제반서류 상의 개인 정보
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

◇ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	영도구종합사회복지관 대상자 중 서비스 이력 조회 및 서비스 연계가 필요한 유관기관
개인정보 이용 목적	수혜 이력 정보, 서비스 의뢰 가능 여부 판단, 중복지원 내역 확인, 등 서비스 연계 시 필요시 되는 제반 사항
제공되는 개인정보 항목	주민등록번호, 성명, 주소, 연락처, 건강, 소득 등 영도구 종합사회복지관 제공 서비스 시행 관련 제반서류 상의 개인 정보
홍보사례 제공 동의 여부	영도구종합사회복지관 및 가타 방송, 출판물 등 홍보 사례 제공 공개 동의 여부
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 보유 및 이용 기간	상기 내용은 개인정보 보호법을 기준으로 합니다. 상기 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우에도 서비스 사후관리 등 이용 목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.
	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한 사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 원활한 지원이 어려울 수 있음을 알려드립니다. 아울러 본 동의서는 서비스 제공 및 기타 서비스 지원 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며 철저히 비밀로 관리하여 타인에게 공개하거나 유출하지 않을 것임을 알려 드립니다.

◇ 개인정보 수집 및 이용에 관한 기타 안내 사항

상기명 본인은 “개인정보 보호법”  명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2018 년    월    일

신청 대상자 (        )의 법정대리인 관계 (        )

법정대리인 성명 :           (인 또는 서명)

지원대상자 성명 :           (인 또는 서명)

영도구종합사회복지관