후 원 신 청 서	결재	담 당	팀 장	과 장	부 장	관 장

※ 인적사항                                                            (*표시는 필수항목입니다.)

*이름		*생년월일
*연락처		후원자 번호
주소		주민등록번호
안내문자 수신	□ 예 □ 아니요	소식지 발송	□ 예 □ 아니요

후원금	금액:		□ 직접 기관 방문 납부 □ 자동이체 □ CMS (매월 이체일 : 일(5단위)) ▶ 예금주 성명: ▶ 이체 계좌번호: (출금은행) 은행 ▶ 생년월일 : ※ 신청자와 다른 경우
후원품	품명: 수량:
후원형태	□ 정기 후원 □ 일시 후원
후원기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일까지
후원영수증 발급	□ 후원 영수증 필요 □ 후원 영수증 불필요 □ 국세청 연말정산 간소화 후원내역 제공 동의(사업자는 해당없음.)
후원금 계좌안내	지정	□ 부산은행 053-01-028219-8 영도구종합사회복지관 선병권
	비지정	□ 부산은행 053-01-028395-9 영도구종합사회복지관 선병권

※ 후원 내용 및 방법

후원 신청을 위한 개인정보·민감정보 수집 및 이용 동의서

영도구종합사회복지관은 「개인정보보호법 15조」에 의거하여 신청자의 개인정보·민감정보를 수집 및 이용 하오니 아래 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역(필수)

개인정보 수집‧이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간	개인정보 수집·이용에 동의하십니까?
후원 신청서	성명, 연락처, 생년월일	후원 종료 후 5년	□ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

※ 단, 필수항목 거부 시 원활한 서비스 제공에 제한이 됩니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역(선택)

개인정보 수집‧이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간	개인정보 수집·이용에 동의하십니까?
후원자 신청서	주소	후원 종료 후 5년	□ 예 □ 아니오
CMS 등록	성함, 연락처, 은행명, 예금주명,계좌번호, 예금주 생년월일	후원 종료 후 5년	□ 예 □ 아니오
영도구종합사회복지관 홈페이지	후원자 사진, 영상	홍보매체 운영 기간 동안 (피촬영자의 삭제요청이 있을 경우 즉시 삭제)	□ 예 □ 아니오
인스타그램			□ 예 □ 아니오
지역신문	후원자 사진		□ 예 □ 아니오
행정서류(후원물품 수입 보고서)	후원처, 후원자 사진	후원 종료 후 5년	□ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

※ 선택항목 거부 시에는 후원 신청에 제한이 없습니다.

□ 민감정보 수집‧이용 내역(선택)

민감정보 수집‧이용 목적	민감정보 수집 항목	민감정보 보유‧이용 기간	민감정보 수집·이용에 동의하십니까?
국세청 연말정산 간소화서비스	주민등록번호	제공일로부터 10년	□ 예 □ 아니오

※ 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

※ 선택항목 거부 시에는 후원 신청에 제한이 없습니다.

<주민등록번호 처리를 위한 근거 고지 사항>

□ 개인정보보호법 제24조의2에 따라 주민등록번호의 처리근거를 고지합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집근거
국세청 연말정산간소화서비스	주민등록번호	「소득세법」 제160조의 3 및 「법인세법」 제112조의 2 및 동법 시행령 155조의 2에 의한 기간

20    년     월     일

본      인  성명               (서명 또는 인)

법정대리인  성명               (서명 또는 인)

*법정대리인 확인을(하였음, 못했음)    성명           (서명 또는 인)

영도구종합사회복지관 귀중

후원 신청을 위한 개인정보 제3자 제공 동의서

영도구종합사회복지관은 「개인정보보호법 17조」에 의거하여 신청자의 개인정보를 제3자에게 제공하고자 하오니 아래 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역(선택)

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유‧이용 기간	개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?
효성CMS, 금융기관	CMS 등록	예금주명, 연락처, 은행명, 계좌번호, 예금주 생년월일	㈜효성에프엠에스 개인정보 수집 및 이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지	□ 예 □ 아니오
국세청	기부금 영수증 발급, 연말정산간소화	신청자명, 신청자 주민등록번호	제공일로부터 10년	□ 예 □ 아니오
영도구종합사회 복지관 홈페이지	홍보	후원자 사진, 영상	홍보매체 운영 기간 동안 (단, 피촬영자의 삭제요청이 있을 경우 즉시 삭제)	□ 예 □ 아니오
인스타그램				□ 예 □ 아니오
지역신문		후원자 사진		□ 예 □ 아니오

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※ 선택항목 거부 시에는 후원 신청에 제한이 없습니다.

<주민등록번호 처리를 위한 근거 고지 사항>

□ 개인정보보호법 제24조의2에 따라 주민등록번호의 처리근거를 고지합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집근거
기부금 영수증 발급, 국세청 연말정산간소화서비스	주민등록번호	「소득세법」 제160조의 3 및 「법인세법」 제112조의 2 및 동법 시행령 155조의 2에 의한 기간

20    년     월     일

본      인  성명               (서명 또는 인)

법정대리인  성명               (서명 또는 인)

*법정대리인 확인을(하였음, 못했음)    성명           (서명 또는 인)

영도구종합사회복지관 귀중